liečby, lebo tie spravidla ostávajú naďalej v platnosti.
Po kontrole vedomia, telesnej teploty, krvného tlaku v minulom blogu pokračujeme ďalšími z kategórie jednoducho merateľných parametrov prirodzených (fyziologických) a životne dôležitých (vitálnych) funkcií. Pri výpočte sa pokúsime prihliadať najmä na obdobie, ktoré nasleduje bezprostredne po prepustení do domácej liečby.
Pre posúdenie úspešnosti pooperačného priebehu má veľký význam pravidelné meranie, zaznamenávanie, vyhodnocovanie srdcového rytmu a počtu úderov za minútu.
Napriek tomu, že všetky fyziologické a vitálne funkcie organizmu sú rovnocenné a vzájomne poprepájané, medzi ukazovatele, ktoré dávajú väčšie svedectvo o stave obehu, patrí aj počet srdcových úderov (spolu s krvným tlakom, náplňou a stavom ciev). Tento údaj je pomerne jednoducho merateľný pohmatom, prípadne počúvaním (priloženým uchom, fonendoskopom) na typických miestach (obr. 1). Podobne ako v prípade iných meraní, je výhodné (i potrebné) si zvoliť a ustáliť rytmus vyšetrení. Spočiatku najmenej trikrát denne (ráno, na obed, večer), spolu s premeriavaním krvného tlaku.
Za normálne hodnoty sa dnes považuje frekvencia 70-80 úderov (pulzov) za minútu v pokojových (ustálených) podmienkach (spresnili sme ich v predchádzajúcom blogu, v podkapitole o krvnom tlaku).
Pohyby v rozmedzí plus-mínus 10-15% normy sú prijateľné. Rovnako aj krátkodobé zvýšenie. Najmä pri námahe, zväčša fyzickej (nie zriedkavo aj duševnej, napr. počas obáv, pri psychickom tlaku či v strese, čo môže byť aj prípad pooperačného obdobia). Prípadne aj prirodzené zníženie, napr. počas spánku.
Ako zvýšený, resp. znížený počet pulzov sa vyhodnocuje, pokiaľ v prvej variante presahuje sto, v druhej je pod šesťdesiatimi údermi za minútu.
Jedným dychom je však potrebné pripomenúť, že trénovaní (najmä športovci rôznych kolektívnych a individuálnych športov, ale aj ľudia, ktorí ťažko fyzicky pracujú) mávajú „normálu“ srdcovú frekvenciu počas „svojej“ námahy vysoko presahujúcu stovku a pokojové hodnoty pulzov blízke šesťdesiatim úderom za minútu, niekedy aj menej početné.
Vnímavejší dokážu veľmi rýchlo vyhodnocovať nielen rýchlosť pulzu, ale aj jeho kvalitu. Všimnú si či je pravidelný, nepravidelný, plne alebo plytko plnený, ustálený alebo dokážu postrehnúť jeho rôzne nepravidelnosti. Najmä však či sa a ako menil počas dvoch (lepšie viacerých), po sebe idúcich meraní. Všetko je to dôležité pre hodnotenie momentálnej situácie aj pri zhodnocovaní zdravotného stavu s odstupom nejakého obdobia.
Preto si je potrebné odchýlky od zvyčajného rytmu poznamenať a včasne kontaktovať (aspoň konzultovať) ošetrujúceho alebo iného lekára. V drvivej väčšine prípadov síce ide o prechodné, z prognostického hľadiska málo závažné stavy, ale môže to poukazovať aj na počínajúci zdravotný problém. A ten si vyžaduje rýchlu diagnostiku a prípadnú liečbu, lebo jeho odklad môže mať závažné dôsledky. Rovnako aj poskytuje dôležitú informáciu o dynamike priebehu pooperačnej choroby (doby).
Kontrola frekvencie a kvality dýchania je dôležitý ukazovateľ úspešnosti pooperačného priebehu v krátkodobom sledovaní aj z dlhodobého hľadiska.
Medzi závažné fyziologické a vitálne funkcie patrí aj dýchanie. Podobne ako iné, je úzko prepojené s ostatnými, ale najmä vedomím a obehom.
Dýchanie je zložitý proces, realizovaný viacerými orgánovými systémami, ktorého hlavnou úlohou je zabezpečovať výmenu základných krvných plynov (kyslík O2 a oxid uhličitý CO2), získavať, resp. využívať energetický profit (najmä prostredníctvom vznikajúceho adenozíntrifosfátu – ATP, tzv. energetickej konzervy organizmu), odsun dôležitých splodín látkovej premeny (metabolitov), vrátane nepotrebných a škodlivých látok (čiže ide o očistnú funkciu). Dôležitou úlohou je aj podiel na zabezpečovaní acidobázy, termoregulácie, ale aj ďalší obranný, ochranný, metabolický a endokrinný význam.
Z hľadiska akejkoľvek operácie (akútnej či plánovanej), najmä s využitím celkovej anestézie (tzv. uspatie), je dýchacia sústava jednou z najdôležitejších prístupových ciest na jej vykonanie. Plynie z toho, že je najmenej dvakrát intenzívnejšie zaťažovaná ako zvyčajne. V súvislosti so samotnou operáciou, ale aj anestéziou a rôznymi dôsledkami, ktoré môžu prinášať.
V tejto súvislosti je potrebné uviesť, že anestézia (celková, ktorú vedie skúsený anesteziológ alebo miestna, ktorú si robí operatér sám) sa v poslednej dobe značne zdokonalila. Prinieslo to výrazný kvalitatívny pokrok pre samotný operačný výkon, ale najmä kvôli priaznivej vyhliadke na hladký a bezpečný priebeh pooperačnej doby.
Pri kontrole dýchania (ventilácie) si všímame jej súčasti, nádych (inspírium) a výdych (expírium), obr. 2. Počas nádychu sa objem hrudnej dutiny zväčšuje (pomocou svalstva medzi rebrového a bráničného). Vzniká podtlak, pľúca sa rozťahujú a nasávajú vonkajší vzduch. Pri výdychu je opačný postup a tento je, oproti aktívnemu vdychu, viac pasívny. Ale, pri zvýšenej námahe, ktorou je tiež absolvovaná operácia v celkovej anestézii, je potrebné zapojiť svaly aj aktívne, čo môže byť problematické, často nedostatočné i bolestivé.
Dôležité je si tiež uvedomiť, že u mužov šesťdesiat percent nádychu zabezpečuje bránica, tzv. brušné dýchanie, kým u žien je prevládajúcim svalstvom medzi rebrové, tzv. rebrové dýchanie. Najmä z pohľadu pooperačnej doby a umiestnenia operačného poľa (napríklad brušné operácie znevýhodňujú brušný typ dýchania, vnútro hrudné viac rebrové dýchanie).
Pri jednom nádychu, za pokojových podmienok, sa dostane do pľúc približne 500 mililitrov vzduchu (tzv. respiračný objem), ale pri úsilnom dýchaní sa dokáže až päťnásobne zvýšiť (rezervný objem). Pritom maximálnym vdychom je možné pojať až štyri litre vzduchu (vitálna kapacita pľúc). Trénovaní ju majú ešte vyššiu (6 a viac litrov). Dôležité je tiež, že aj po maximálnom výdychu ostáva pľúcam k dispozícii ešte približne pol litra vzduchu (zvyškový objem pľúc).
Pri hodnotení dýchania (množstvo, kvalita, rýchlosť, spôsob) sa vychádza zo skutočnosti, že pokojová frekvencia dýchania je v priemere 18 dychov (16-20), resp. 7,5 litra (5-9) za minútu.
Počet nad 20 za minútu hodnotíme ako zrýchlené dýchanie, tachypnoe. Prípady s frekvenciou pod 12 za minútu svedčia o spomalenom dýchaní, bradypnoe.
Pri kontrole (a vyhodnotení) dýchania sledujeme tiež či je pokojné (eupnoe), zrýchlené (tachypnoe), spomalené (bradypnoe). Všímame si naraz viacero údajov, vo vzájomných súvislostiach. Hodnotíme spomalenie z hľadiska objemu a frekvencie (hypoventilácia), recipročne zrýchlenie (hyperventilácia), dýchavicu s pocitom nedostatku vzduchu (dyspnoe), zlepšenie dýchania po zmene polohy tela z ľahu do sedu (ortopnoe), spomalenie a zastavovanie dýchanie pod desať dychov za minútu (apnoe) či napr. lapavé dýchanie z nedostatku vzduchu alebo neschopnosti ho vdýchnuť (gasping).
Tiež si všímame jeho kvalitatívne parametre. Najmä či je plytké, prehĺbené, zastrené, zostrené, prerušované, sprevádza ho kašeľ (suchý, vlhký, dráždivý, v záchvatoch, trvalý, prerušovaný, denný, nočný, po emócii) či nutkavý pocit kašľať, s neschopnosťou vykašliavať alebo tieto znaky nie sú prítomné.
Všetky uvedené a ďalšie postrehnuté zmeny dýchania je potrebné priebežne zaznamenávať, opakovane kontrolovať, aby poskytli podklady pre následné vyhodnotenie. Najmä, pokiaľ má jeho kvalita aj kvantita odchýlky od normy a zvlášť vtedy, keď tieto zmeny majú tendenciu zhoršovania sa. Vyžadujú následnú konzultáciu – kontrolu odborne erudovanou osobou, lebo poruchy dýchania môžu mať rôzne príčiny, majú vplyv na ostatné fyziologické a vitálne parametre a priamym spôsobom ohrozujú nielen zdravie, ale aj život postihnutého.
K dôležitým úkonom pooperačnej starostlivosti patrí aj sledovanie a kontrolovanie plnej obnovy výdaja splodín metabolizmu.
Veľmi dôležitou udalosťou skorého pooperačného priebehu je včasná obnova aktu vyprázdnenia močového obsahu (mikcia), obsahu a objemu močového výdaja.
Uvedenej problematike sme nedávno venovali niekoľko príspevkov, preto si cteného čitateľa dovoľujeme na nich odkázať (viď aj www.symptomedica.com). Napriek tomu pripomenieme aspoň niektoré zásadné informácie.
Produkcia moču, za priaznivých podmienok (dobrá hydratácia a obehové podmienky, čiže stav činnosti srdca, náplne krvného obehu, výška tlaku krvi), sa pohybuje v množstve
50-70 mililitrov za hodinu. Plynie z toho, že najneskôr do ôsmych hodín po ukončení operácie by sa pacient mal vymočiť. Pokiaľ mu to nejde, má s tým problémy, nutné je siahnuť aj po zavedení (jednorazovom či prechodnom) hadičky (katéter) do močových odvodných ciest. V opačnom prípade totižto hrozí enormné zvýšenie náplne močového mechúra, čo je vážny problém. V extrémnych prípadoch až k jeho prasknutiu a to je už život ohrozujúca komplikácia. Zdržiavanie moču, resp. neschopnosť jeho vypudenia prirodzenou cestou, môže naštartovať ďalšie nepríjemnosti. V podobe ďalšieho nežiaduceho rozťahovania steny mechúra, drobných prasklín a krvácania, zvýšeného pretlaku v močových vývodných cestách, poškodzovania funkcií obličiek, náchylnosti na močovú infekciu a ďalšími.
Rytmus močového výdaja (samotný akt + jeho objem) musí byť kontrolovaný aj po prepustení do domácej liečby. Nutnosťou je dbať, aby interval medzi dvoma mikciami nebol dlhší ako osem hodín a močenie bolo svojim objemom dostatočne výdatné (v dávke 150-500 ml na jedno močenie). V opačnom prípade a vtedy, kedy je akt močenia obnovený, avšak tento odchádza síce často, ale v malých množstvách (paradoxné močenie, ischuria paradoxa), je nutný okamžitý zásah (bez ohľadu na dennú či nočnú dobu, sviatok alebo piatok) kvalifikovanou osobou, čo vyžaduje urýchlený prevoz do najbližšieho zdravotníckeho, podľa možností lôžkového zariadenia, naloženie močového katétra, lebo ide o akútny a vážny, nielen zdravie, ale aj život ohrozujúci problém.
Do určitej miery nám tvorbu močového výdaja môže ovplyvniť aj zvýšenie telesnej teploty a potenie pacienta, čo ľahko odhalí jej premeranie a následne liečebne vyrieši ošetrujúcu lekár. Napriek tomu, časové lehoty na prvé a následné močenie po operácii sú týmto predĺžené iba ľahko, až mierne (o hodinu – dve).
Reštartovanie operáciou a anestéziou utlmených funkcií gastrointestinálneho ekosystému (novší názov pre tráviaci trakt) spoľahlivo signalizuje objavenie sa črevných zvukov (peristaltiky), ale najmä odchod črevných plynov a plná obnova prirodzeného vyprázdňovania.
Ide o dôležitý údaj, ktorého význam spočíva aj v tom, že svojou normalizáciu dokumentuje pozitívny a žiaduci postup vývoja pooperačnej doby aj obnovy tzv. vnútorného prostredia organizmu. Navyše, do tohto okamžiku sa zvykne vyčkávať tiež s príjmom tekutín a stravy ústami (perorálne). Najmä z dôvodu, aby sa organizmus a jeho tráviaca sústava neprimerane nezaťažovali v období regenerácie, resp. reštartu svojich zložitých funkcií.
Obnovovanie odchodu črevných plynov je individuálne a spravidla záleží aj od typu, dĺžky operácie. V optimálnom prípade sa zreparuje do dvoch – troch dní (od ukončenia operácie), nie zriedkakedy aj skôr.
Vyprázdnenie stolice by malo bezprostredne nasledovať, no nemalo prekročiť interval piatich dní až týždňa. Čím neskôr príde, tým je jej prirodzený odchod zaťažený väčšími problémami a hrozí (najmenej) plne rozvinutou obstipáciou, čo pooperačnému priebehu neprospieva (zápche sme sa v našich blogoch venovali celkom nedávno).
Napriek tomu, že pacient by svoju prvú stolicu po operácii mal absolvovať ešte v nemocnici, nezriedka je to opomínané, tolerované alebo prehliadané. O to zložitejšie môže byť vypudenie prvej dávky a netreba s ňou otáľať.
Kvôli vylepšeniu reštartu neslobodno zabúdať na pitný režim a je možné použiť aj laxatíva (napr. laktulózu s príjmom ústami alebo čapíkmi). Dobrou pomocou je pohyb (podľa možností operovaného) a strava s obsahom vlákniny (podmienkou je plná obnova odchodu črevných plynov). O ďalších nefarmakologických spôsoboch riešenia obstipácie sme písali v našich blogoch pred krátkym časom (viď aj www.symptomedica.com).
Protipólom neschopnosti či nemožnosti močenia, odchodu črevných plynov a stolice po operácii, býva časté močenie (polyúria) a hnačka.
V prípade polyúrie je nutné predpokladať predovšetkým vznik močovej infekcie. V druhej spomenutej alternatíve nástup dysbiózy (nepomer medzi prospešnými a škodlivými mikroorganizmami, najmä čreva), kam medzi časté, ale aj nanajvýš závažné komplikácie patria tzv. klostrídiové hnačky. Najmä, pokiaľ pacient počas hospitalizácie bral antibiotiká. Vtedy sa rovnováha súžitia prospešných a škodlivých baktérií preklopí v neprospech tých prvých. Vytvoria sa podmienky na premnoženie patogénnych črevných baktérií (Clostridium difficile, obr. 4), ktoré zapríčiňujú úporné, až devastujúce hnačky.
V oboch extrémnych prípadoch je nutná odborná pomoc zo strany ošetrujúceho lekára, potrebné sú doplňujúce diagnostické vyšetrenia a cielená liečba. Možno však povedať, že probiotiká (kmene „dobrých“ baktérií) sú vtedy dobrou voľbou. Najmä, pokiaľ sa opierajú o analýzu mikrobiálneho zloženia gastrointestinálneho ekosystému, ktorý s vysokou presnosťou a v spolupráci so zahraničným partnerom, robí aj naše pracovisko. Následný liečebný zásah je cielený a má vysoké percento účinnosti (viď aj www.symptomedica.com).
O ďalších dôležitých krokoch, na ktoré je potrebné myslieť, neprehliadať ich a účinne ovplyvňovať po operácii a prepustení z nemocnice do domácej liečby, pokračujeme nabudúce.
